หมอประจำครอบครัว

หมอประจำครอบครัว (Family Doctor)

อะไรคือหมอครอบครัว

หมอครอบครัวหรือแพทย์ครอบครัว คือแพทย์ที่สามารถดูแลรักษาสุขภาพให้ทุกคนในครอบครัวได้อย่างมีประสิทธิภาพเบ็ดเสร็จผสมผสานและต่อเนื่อง ทั้งสุขภาพกาย, สุขภาพจิตและสุขภาพของสังคมที่สมาชิกในครอบครัวอาศัยอยู่

งานของแพทย์ครอบครัวจะเริ่มตั้งแต่ได้ตรวจดูแลรักษาหรือได้รับการปรึกษาปัญหาของสมาชิกคนใดคนหนึ่งในครอบครัว ซึ่งจะเรียกว่า Index case ซึ่งจะเป็นบุคคลที่จะพาสมาชิกอื่น ๆ ในครอบครัวมาทำความรู้จักกับแพทย์ โดยแพทย์ครอบครัวจะทำหน้าที่ทั้งเป็นแพทย์ที่คอยรักษาป้องกันโรคภัยต่าง ๆ, เป็นครูที่คอยให้คำแนะนำในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับปัญหาสุขภาพต่าง ๆ, เป็นเพื่อนรับฟัง-ปรึกษาความคิดเห็นต่าง ๆ ของครอบครัว, เป็นผู้ติดต่อประสานกับแพทย์แขนงอื่น ๆ ในกรณีที่ต้องปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยในครอบครัวที่ดูแล หรือติดต่อประสานงานกับบุคลากรอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น นักสังคมสงเคราะห์, เจ้าหน้าที่เทศบาล เป็นต้น

สรุปได้ว่าแพทย์ครอบครัวเป็นแพทย์ที่ดูแลโรคภัยไข้เจ็บให้สมาชิกในครอบครัวทั้งในกรณีที่การเจ็บป่วยนั้นเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตหรือพิการถ้ามิได้รับการบำบัดรักษา ซึ่งพบได้ประมาณ 15% ของปัญหาที่ได้รับการปรึกษาจากผู้ป่วย เรียกกรณีนี้ว่า “Medical Model” หรือ “รูปแบบทางการแพทย์” และอีก 80% จะเป็น “Relational Model หรือ รูปแบบที่ต้องใช้ความสัมพันธ์” ซึ่งมักจะเป็นโรคที่หายเองได้, ป้องกันได้ หรือเกี่ยวข้องกับจิต-อารมณ์และสังคม

เวชปฏิบัติของแพทย์ครอบครัวมีลักษณะอย่างไร

แพทย์ครอบครัวจะดูแลสมาชิกในครอบครัว (ทำเวชปฏิบัติ) เป็นลำดับขั้นตอนดังนี้ :

1. ดูแลเป็นกรณีที่เจ็บป่วย (Case) ซึ่งแพทย์แขนงอื่นก็ทำเวชปฏิบัตินี้อยู่

Case Approach (ดูแลเฉพาะกรณี)

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 36 ปี แต่งงานแล้วแต่ยังไม่มีบุตร มาโรงพยาบาลด้วยอาการมืน ๆ ปวด ๆ ที่ศีรษะบริเวณท้ายทอยมาประมาณ 1 อาทิตย์ มักจะเป็นในตอนเช้า ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีอาการปวดตุ๊บ ๆ ผู้ปวยเคยมีอาการเช่นนี้ เมื่อ 1 ปีก่อน โดยที่ผู้ป่วยไปหาแพทย์ที่คลินิคแห่งหนึ่ง แพทย์บอกว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง ได้ให้ยามาทาน ผู้ป่วยทานยาไปได้สัก 2-3 เดือน อาการมืน ๆ ปวด ๆ ที่บริเวณท้ายทอยได้หายไปผู้ป่วยจึงได้หยุดยาเอง โดยไม่ได้รับคำแนะนำว่าจะต้องทานยารักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยตลอด

จากการซักประวัติรายละเอียดถึงอาการของโรคอย่างอื่นนั้น ปรากฎว่าไม่มีอาการอย่างอื่นที่ผิดปกตินอกจากอาการปวดมืนที่ศีรษะเท่านั้น

จากการตรวจร่างกายระบบต่าง ๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ยกเว้นความดันโลหิตสูง = 190/120 mm.Hg. ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นความดันโลหิตสูงระดับปานกลาง

การสืบค้นหาเพิ่มเติม (Investigation) เช่น การตรวจเลือด ตรวจเอกซ์เรย์ปอดและตรวจคลื่นหัวใจ

1. 1. Serum creatinine, BUN, and Urinalysis (renal parenchymal disease)
   2. Serum K (hyperaldosteronism or renal artery stenosis)
   3. CXR-PA, EKG. (coarctation of the aorta, left ventricular hypertrophy)
   4. Screening blood tests : CBC, glucose, lipid profile, uric acid

การรักษา

1. 1. ให้คำแนะนำเรื่องลดอาหารเค็มและการออกกำลังกาย
   2. ให้ยาลดความดันกลุ่ม B - blocker คือ Pindolol (15 mg.) ครั้งละ 1 เม็ด 2 เวลา เช้าเย็น

3 วันต่อมาได้มาฟังผลการตรวจสืบค้น (Investigation) พบว่า CXR-PA และ EKG. แสดงถึงว่ามี กล้ามเนื้อหัวใจหนาขึ้น (left ventricular hypertrophy) ซึ่งเป็นผลแทรกซ้อนจากโรคความดันโลหิต ผล lipid profile : ไขมันในเลือดสูงด้วย (cholesteral) 284 mg/dl., triglycerides = 100 mg/dl, HDL = 32 mg./dl. LDL = 252 mg./dl. ผล Investigation อื่น ๆ ปกติ วัดความดันโลหิตในขณะนั้นได้ = 150/100 mm.Hg. ได้ให้การวินิจฉัยว่า ความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อน และไขมันในเลือดสูง

การรักษา

1. 1. ให้คำแนะนำเรื่องการลดอาหารไขมันที่อิ่มตัว, ลดอาหารเค็ม และการออกกำลังกาย
   2. ให้ยาลดไขมันในเลือด คือ Gemfibrozil (300 mg.) ครั้งละ 2 แคปซูล 2 เวลา เช้า-เย็น และแนะนำ ให้ทานยาลดความดันอย่างสม่ำเสมอ

1. ดูแลทั้งบุคคล แบบองค์รวม (Whole person) (สุขภาพกาย-จิตสังคม) ซึ่งแพทย์อื่น ๆ บางแขนงก็ให้ความสำคัญนี้

Whole person Approach (ดูแลแบบองค์ร่วม) 1 เดือนต่อมา ผู้ป่วยได้กลับมาหาแพทย์ตามนัด ได้รายงานว่า อาการปวดมืนศีรษะที่ท้ายทอยนั้นไม่มีแล้ว แพทย์ได้วัดความดันโลหิตผู้ป่วยได้ = 120/90 mm.Hg. แต่แพทย์ยังสังเกตเห็นร่องรอยความไม่สบายใจปรากฎอยู่บนใบหน้าของผู้ป่วย จากกิริยาอาการที่แสดงถึงความไม่สบายใจนั้น ทำให้แพทย์เบนความสนใจจากโรคของผู้ป่วยมาที่ตัวของผู้ป่วยแทน

จากการสัมภาษณ์ทำให้ทราบว่าผู้ป่วยมีความไม่สบายใจและมีความกังวลอย่างมาก เนื่องจากเมื่อ 6 เดือนที่แล้ว น้องชายคนเล็กซึ่งอยู่ในบ้านเดียวกันกับผู้ป่วยมีอาการเป็นไข้สูง ไออยู่นานประมาณ 2 อาทิตย์ ก็ยังไม่หาย ได้ไปตรวจที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง แพทย์ได้ขอเจาะตรวจเลือด, ตรวจเสมหะ และเอ็กซเรย์ปอด ผลการตรวจพบว่าน้องชายเป็นโรคปอดบวม และติดเชื้อโรคเอดส์ แพยย์ได้ให้ยาทาน อาการไข้ลดลง แต่ก็ไม่หายขาดทรง ๆ ทรุด ๆ น้ำหนักลด รูปร่างผอมลงทุกวัน ผู้ป่วยต้องคอยดูแลน้อยชายเพียงคนเดียว เนื่องจากพี่น้องคนอื่น ๆ ไปทำงานต่างจังหวัดกันหมด ผู้ป่วยเป็นพี่ชาย รู้สึกสงสารน้องมาก แต่ก็มีความกังวลว่า การดูแลใกล้ชิดน้องชายนี้จะทำให้ผู้ป่วยติดโรคเอดส์หรือไม่ เพราะทราบว่าถ้าเป็นโรคนี้แล้วไม่มียารักษาให้หายขาดได้ และช่วงนี้ภรรยาของผู้ป่วยก็ตั้งครรภ์มาได้ประมาณ 7 เดือนแล้ว ไม่ทราบว่าถ้าเกิดผู้ป่วยติดโรคเอดส์แล้ว จะติดไปยังภรรยาได้ไหม จึงอยากจะขอให้แพทย์ช่วยตรวจเลือดว่าผู้ป่วยติดโรคเอดส์หรือไม่ ส่วนปัญหาเรื่องหน้าที่การงาน และปัญหาเศรษฐกิจนั้นไม่มี เพราะผู้ป่วยทำงานของรัฐวิสาหกิจ มีสวัสดิการดี ภรรยาเป็นแม่บ้าน ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและภรรยาก็รักกันดี มีทะเลาะกันบ้างเป็นบางครั้ง แต่ภรรยารู้สึกจะไม่ชอบน้องชายของผู้ป่วยที่อยู่รวมในครอบครัวเดียวกัน

จากการตรวจและวินิจฉัยว่าผู้ปวยเป็นโรคความดันโหลิตสูงกับภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา เนื่องจากไม่ได้รับการควบคุมโรคความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน และเป็นไขมันในเลือดสูง พร้อมกันนี้แพทย์ก็ได้ทราบถึงสาเหตุของความไม่สบายใจ และความกังวลใจของผู้ป่วยคือ จะติดเชื้อโรคเอดส์จากน้องชายหรือไม่ และภรรยาที่ตั้งครรภ์อยู่จะติดเชื้อเอดส์ด้วยได้ไหม

การวินิจฉัยปัญหาของผู้ป่วยซึ่งมีทั้งด้านร่างกาย จิตใจและทางด้านสังคม ดังนี้

ด้าน	ปัญหา
ปัญหาทางด้านร่างกาย	1. โรคความดันโลหิตสูง และ ผนังช่องหัวใจล่างซ้ายหนา (left ventricular hypertrophy) 2. ไขมันในเลือดสูง
ปัญหาทางด้านจิตใจ	3. กังวลว่าตนเองและภรรยาจะติดโรคเอดส์หรือไม่
ปัญหาทางด้านสังคม	4. ปัญหาสัมพันธภาพระหว่างภรรยาและน้องชายผู้ป่วยที่ไม่ลงรอยกัน

สิ่งที่แพทย์ได้ดำเนินการต่อก็คือ ถามความสมัครใจว่าจะเป็นสมาชิกเวชศาสตร์ครอบครัวหรือไม่ และได้บันทึกลงในแฟ้มประวัติครอบครัวเมื่อผู้ป่วยตกลงใจแล้ว ซึ่งแพทย์คิดว่าหากได้ดูแลรักษาครอบครัวนี้อย่างถูกต้องแล้ว ผู้ป่วยและครอบครัวก็จะมีสุขภาพร่างกาย จิตใจและสังคมที่ดีขึ้นโดยจะต้องมีแพทย์แะพยาบาลทำการเยี่ยมบ้าน

1. ดูแลโดยพิจารณาถึงผลกระทบจากโรคภัยที่สมาชิกบุคคลใดบุคคลหนึ่งในครอบครัว (Family Orientation) เป็นหรือผลกระทบจากครอบครัวต่อผู้ป่วย จากมุมมองของผู้ป่วยเอง

ต่อมา ผู้ป่วยได้คุยถึงเกี่ยวกับสมาชิกในครอบครัวแต่ละคนในทัศนะของผู้ป่วยเอง ดังต่อไปนี้

(1) น้องชาย เป็นน้องชายคนสุดท้องของครอบครัวผู้ป่วย (โดยผู้ป่วยเป็นพี่ชายคนโตสุด มีน้องชายและน้องสาว 3 คน ผู้ป่วยได้รับการฝากฝังจากบิดา-มารดาก่อนตายให้ช่วยดูแลน้อง ๆ ทุกคนด้วย) อายุ 20 ปี เรียนอยู่คณะเกษตรศาสตร์ ปีที่ 3 มหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง เป็นคนร่าเริง ชอบสนุก ชอบเที่ยวกับเพื่อนฝูงสูบบุหรี่ ดื่มเหล้าเป็นบางครั้ง การเรียนอยู่ในระดับปานกลาง ผู้ป่วยเป็นผู้อุปการะเลี้ยงดู และช่วยเหลือค่าเล่าเรียนน้องชายคนสุดท้องนี้มาประมาณ 6 ปีแล้ว หลังจากที่บิดา-มารดาได้เสียชีวิตไปแล้ว เขาจะช่วยทำงานบ้านให้บ้าง ไม่ค่อยเชื่อฟังภรรยาของผู้ป่วย และมักจะขัดแย้งกันบ่อย ๆ แต่สำหรับผู้ป่วยแล้วน้องชายจะเคารพเชื่อฟังอยู่บ้าง ช่วงที่น้องชายป่วยนี้ ภรรยาของผู้ป่วยไม่ได้ช่วยดูแลน้องชายให้ มีแต่ผู้ป่วยเพียงคนเดียวที่คอยดูแลพาไปรักษาที่คลินิคและตามโรงพยาบาลต่าง ๆ ครั้งหนึ่งผู้ป่วยกลับจากที่ทำงาน เห็นน้องชายร้องไห้อยู่คนเดียว ซ้ำยังบ่นว่าอยากตาย เนื่องจากป่วยเป็นโรคเอดส์ต้องทุกข์ทรมาน ไม่มีใครอยากคบค้าสมาคมด้วย ยังถูกภรรยาของผู้ป่วยต่อว่าต่อขานต่าง ๆ นานา ว่าไม่ได้ช่วยทำประโยชน์ให้กับทางบ้านแล้วยังนำความเดือดร้อนมาสู่ที่บ้านอีกด้วย น้องชายก็เลยคิดว่าไม่รู้จะอยู่ต่อไ’ปอีกทำไม ผู้ป่วยจึงต้องคอยปลอบน้องชายอย่าได้คิดสั้นเช่นนั้น ผู้ป่วยยังรักและห่วงใยน้องชายอยู่ จะช่วยเหลือน้องชายให้ถึงที่สุด และได้บอกให้ภรรยาไม่ควรไปต่อว่าน้องชายอีก

(2) ภรรยา เป็นบุตรคนเดียวของครอบครัว บิดาเสียชีวิต เนื่องจากอุบัติเหตุ ตั้งแต่เธอยังเป็นเด็กอยู่ เธอจึงมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับมารดา ผู้ป่วยและภรรยาได้สมรสกัน หลังจากที่รักกันและรู้จักกันมาประมาณ 2 ปี เธอจบคณะศึกษาศาสตร์ แต่ก็มาช่วยมารดาทำขนมขายที่บ้าน เธอทำขนมอร่อยมาก ผู้ป่วยสารภาพว่าที่หลงรักเธอ มีสาเหตุมาจากขนมของเธอด้วย นอกจากนั้นเธอยังคุยสนุก และมักจะเล่านิทานที่มารดาเธอมักจะเล่าให้เธอฟังตอนเด็ก ๆ อยู่บ่อย ๆ เธอทำงานบ้าน งานครัวเก่ง และขยันขันแข็ง ช่วงนี้เธอกำลังตั้งครรภ์ ท้องแรกอยู่ประมาณ 7 เดือน หลังจากที่ผู้ป่วยและเธอได้แต่งงานกันมาประมาณ 2 ปีเศษ (เนื่องจากช่วงแรกได้คุมกำเนิดไว้ก่อน) ระหว่างนี้เธอรู้สึกจะหงุดหงิดง่าย โดยเฉพาะกับน้องชายของผู้ป่วย ซึ่งมักจะขัดแย้งกันอยู่บ่อย ๆ แต่หลังจากที่น้องชายของผู้ป่วยร้องไห้คราวนั้นแล้ว ทั้งสองก็ไม่ได้มีการขัดแย้งกันอีก และดูจะไม่พูดจากันอีกเลยด้วย

1. การดูแลครอบครัวเสมือนหนึ่งเป็นองค์รวม (Family-as-a-unit) โดยตรวจรักษาดูแลสุขภาพของสมาชิกทุกคนในครอบครัว และพิจารณาในแง่ของผลกระทบต่าง ๆ ที่อาจมีต่อครอบครัวทั้งปัจจัยภายนอกและปัจจัยภายในครอบครัวเอง

2 วันต่อมา แพทย์ครอบครัว และพยาบาลได้มาเยี่ยมที่บ้านของผู้ป่วย ซึ่งได้รับการต้อนรับเป็นอย่างดี บ้านของผู้ป่วยลักษณะเป็นทาวน์เฮาน์ เป็นตึก 2 ชั้น รอบ ๆ บ้านจะประดับด้วยกระถางต้นไม้ มีรถยนต์ยี่ห้อโตโยต้า สีเขียวจอดอยู่ 1 คัน ภายในบ้านชั้นล่าง มีชุดรับแขกอยู่ทางด้านหน้า ด้านหลังเป็นห้องครัวและห้องน้ำ ชั้นบนเป็นห้องนอน 2 ห้อง และห้องน้ำอีก 1 ห้อง ภายในบ้านทั้งหมดสะอาดเรียบร้อย แพทย์ครอบครัวได้เข้าไปสัมภาษณ์ห้องน้องชายผู้ป่วย ซึ่งกำลังนอนป่วยอยู่ โดยมีอาการท้องร่วงเป็น ๆ หาย ๆ มาประมาณ 2 เดือนแล้ว แพทย์ได้บอกความประสงค์แก่เขา เขาก็ตกลง แพทย์ได้ซักประวัติ การเจ็บป่วยก่อน จากนั้นจึงได้ตรวจร่างกายผู้ป่วย

จากการสังเกต: เป็นชายหนุ่ม แต่หน้าตาแก่กว่าวัย ตาลึก แก้มตอบ ผิวหนังคล้ำหม่น ๆ รูปร่างผอม เห็นกระดูกซี่โครง แขนขาลีบลง ท่าทางไม่ค่อยมีแรง แพทย์จึงได้เจาะเส้นเลือดให้น้ำเกลือแก่ผู้ป่วย ดูท่าทางเขาสดชื่นขึ้นบ้าง แพทย์จึงได้สัมภาษณ์ต่อ

เขาเป็นบุตรคนสุดท้องที่บิดา-มารดาและทุก ๆ คนก็รักเขา แต่เมื่อบิดา-มารดาได้ตายจากเขาไป เขาก็ได้รับการดูแลช่วยเหลือจากพี่ชายคนโต ส่วนพี่คนอื่น ๆ ได้มีงานทำหรือแต่งงานกันไปแล้ว เขารู้ว่าพี่ชายรักเขามาก เขาเองก็รักพี่ชายเขามากเช่นกัน แต่ในช่วง 4 ปีที่ผ่านมานี้รู้สึกพี่ชายจะห่างเหินจากเขากว่าแต่ก่อน หลังจากที่พี่ชายได้คบกับผู้หญิงคนหนึ่ง (ภรรยาของผู้ป่วย) ซ้ำเมื่อแต่งงานเข้ามาอยู่ในบ้านนี้แล้ว ยังมาเจ้ากี้เจ้าการ บ่นอะไรให้ฟังก็ไม่รู้ เขาเองรู้สึกรำคาญ จึงออกไปเที่ยวกับเพื่อนบ้าง เพื่อให้ลืมเรื่องวุ่นวายต่าง ๆ มีครั้งหนึ่ง หลังจากที่เพื่อนได้ชวนกันดื่มเหล้า ช่วงนั้นรู้สึกมืนไปหน่อย แต่ก็พอจำได้ว่าเพื่อนได้ชวนไปเที่ยวผู้หญิงที่สถานที่ลึกลับแห่งหนึ่ง เขาเองรู้สึกเคลิ้ม ๆ ลืมเรื่องเอดส์ที่มีการประชาสัมพันธ์กันอยู่ทั่วเมือง และก็จำไม่ได้ว่าใส่ถุงยางอนามัยหรือเปล่า หลังจากนั้นมาประมาณ 1 ปีเศษ เขาก็มีอาการไข้สูง ไอ รักษาตามคลินิคต่าง ๆ อยู่นานก็ไม่หาย จนได้รับการตรวจเลือด เสมหะและเอ็กซเรย์ปอดที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง จึงทราบว่าเป็นโรคเอสด์ และมีโรคปอดบวมแทรกซ้อน เขาได้ทานยาเม็ดสีขาวมาตลอด อาการทรง ๆ ทรุด ๆ และช่วง 2 เดือนมานี้เขายังท้องร่วงเป็นประจำทุกวัน วันละ 5-6 ครั้ง เป็น ๆ หาย ๆ รู้สึกอยากตาย เพราะตั้งแต่เป็นโรคนี้เพื่อน ๆ ไม่มาเยี่ยมกันเลย ภรรยาของพี่ชายก็มาต่อว่าต่อขานอีก ที่เขาทนอยู่นี้เพราะพี่ชายมาคอยให้ความช่วยเหลือและคอยให้กำลังใจอยู่ทุกวัน

หลังจากที่เขาพูดเสร็จ เขาก็ร้องไห้ แพทย์ได้แตะที่บ่าเขาเบา ๆ พร้อมกับให้กำลังใจว่า “คุณเป็นคนเข้มแข็งจริง ๆ และยังเป็นคนที่โชคดีที่มีพี่ชายที่รักและคอยช่วยเหลือคุณอยู่เป็นประจำ" ใบหน้าของเขาแสดงออกถึงความศรัทธาในตัวแพทย์พร้อมกับกล่าวว่า "ขอบคุณครับหมอ หมอนี้ดีจริง ๆ ที่ยังคอยให้กำลังใจแก่ผม”

ปัญหาตามลำดับของน้องชาย (Problem list)

ด้าน	ปัญหา
ด้านร่างกาย	1) โรคเอดส์ (AIDS) 2) ปอดอักเสบ (Lung infection R/O Pneumocystic Carineii) 3) ท้องเดินเรื้อรัง (Diarrhea)
ด้านจิตใจ	4) ซึมเศร้า (Depression)
ด้านสังคม	5) มีความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับพี่สะใภ้ 6) สังคมรังเกียจ

หลังจากที่แพทย์ครอบครัวได้สัมภาษณ์น้องชายของผู้ป่วยแล้ว แพทย์ก็ได้ขอสัมภาษณ์กับภรรยาของผู้ป่วยเป็นการส่วนตัว ซึ่งเธอเองก็ตกลง

จากการสังเกต: เป็นหญิงอายุ 30 ปีเศษ ตั้งครรภ์ได้มาประมาณ 7 เดือน ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งเป็นประจำตามกำหนด เป็นคนคล่องแคล่ว ท่าทางฉลาด คุยสนุก เธอบอกว่าเธออยู่กับมารดาตั้งแต่ยังเด็ก เนื่องจากบิดาเสียชีวิตจากรถยนต์ชนกัน เธอจะได้รับการถ่ายทอดสิ่งต่าง ๆ จากมารดา ซึ่งจะเป็นงานบ้านงานเรือน รวมทั้งงานครัว กลางคืนก่อนนอนก็มักจะเล่านิทานที่มีคติสอนใจให้ฟังอยู่เป็นประจำ เธอยังจำได้หมดทุกเรื่อง บางทีสักวันหนึ่งเธออาจจะเขียนนิทานเหล่านี้ให้เป็นเล่มและพิมพ์ออกเป็นหนังสือสำหรับให้เด็ก ๆ ได้อ่านกัน มารดามักจะสอนให้เธอเป็นคนขยัน ฉะนั้นเธอจะทำงานทั้งวันและทุกอย่างภายในบ้านจะต้องสะอาดเรียบร้อย เธอได้รู้จักกับผู้ป่วยเมื่อ 4 ปีก่อน ขณะที่เขามาซื้อขนมที่ร้านของมารดาเธอ เราได้รู้จักกันและเขาก็มาซื้อขนมเป็นประจำ ประมาณ 2 ปี จึงได้แต่งงานกัน ช่วงแรกที่ได้’พบน้องชายของสามี เห็นเขาเป็นเด็กที่น่ารัก แต่ก็ดูเกียจคร้าน จะขอให้ช่วยกันทำงานบ้านสักหน่อยก็มักจะอ้างโน้นอ้างนี่ บางครั้งจะเล่านิทานเพื่อเป็นคติสอนใจเรื่องกระต่ายกับเต่า เขาก็เอานิ้วอุดหูเสีย บางครั้งยังมาพูดยียวนกวนอารมณ์อีก จึงเกิดการขึ้นเสียงและขัดแย้งกันขึ้น ตอนที่เขาไม่สบายและเพิ่งทราบผลว่าเป็นโรคเอดส์ ก็รู้สึกสงสารเขาเหมือนกัน ตอนแรกคิดว่าจะเข้าไปปลอบและช่วยเหลือเขา แต่เขากลับตวาดมาว่า "เข้ามาทำไม จะมาสมน้ำหน้าหรือ !" เธอเองก็ไม่คิดว่าจะเจอสถานการณ์เช่นนี้ ก็เลยคิดว่าจะเล่านิทานสอนใจเรื่อง ชาวนากับงูเห่าให้ฟัง ไม่นึกเลยว่าเขาจะร้องไห้และฟ้องสามีของเธอ ตั้งแต่นั้นมาเธอจึงคิดว่าวางใจเป็นกลางดีกว่าไม่อยากยุ่งด้วยแล้ว

ปัญหาตามลำดับของภรรยา (Problem list)

ด้าน	ปัญหา
ด้านร่างกาย	1) ตั้งครรภ์ (Pregnancy) 2) ถุงน้ำใต้ผิวหนังหลังใบหูขวา (Sebaceous cyst behind right ear)
ด้านจิตใจ	3) กังวลว่าตนเองจะติดเอดส์ และจะมีผลไปยังลูกหรือไม่
ด้านสังคม	4) มีความสัมพันธ์ที่ไม่ดีกับน้องชายสามี

หลังจากสัมภาษณ์เฉพาะตัวครั้งนี้แล้ว แพทย์ครอบครัวได้เชิญจิตแพทย์เข้ามาร่วมบทบาทด้วยเป็นบางครั้ง เพื่อศึกษาปัญหา สาเหตุ และวิธีการแก้ไข หลายต่อหลายครั้งควบคู่กันไป ร่วมไปกับการให้บริการทางการแพทย์สำหรับครอบครัวครั้งนี้ แพทย์ได้ให้การรักษาและแก้ไขปัญหาแต่ละบุคคลดังนี้

บุคคล	การดำเนินการ
สามี (ผู้ป่วย)	ติดตามผลโรคความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง พร้อมกับให้ยาทานเป็นประจำ
ภรรยา	1. แนะนำการฝากครรภ์และอาการผิดปกติที่ควรรีบมาหาแพทย์ 2. ผ่าตัด Sebaceous cyst ที่หลังหูออก 3. พยายามทำจิตใจให้สงบและสุขุม
น้องชายสามี	1. ดูแลรักษาเรื่องโรคปอดและโรคอุจจาระร่วง 2. ปรึกษาและปฏิบัติตามจิตแพทย์แนะนำ

ส่วนเรื่องความกังวลใจเรื่องการติดเอดส์ของสามีภรรยานั้น แพทย์ก็ได้ทำการเจาะเลือดตรวจแล้วปรากฏว่าปกติ และได้แนะนำความรู้เรื่องโรคเอดส์ไว้ด้วย

การแก้ปัญหาด้านความสัมพันธ์ในครอบครัวนั้น แพทย์ครอบครัวและจิตแพทย์เป็นบุคคลสำคัญในการที่จะกระตุ้นให้มีการเปลี่ยนแปลง โดยการช่วยให้มีการสื่อสารเกิดขึ้นในครอบครัว เช่น การแนะนำและการช่วยแปลความหมายบ้าง ซึ่งจะช่วยให้ทุกคนในครอบครัวเข้าใจพฤติกรรมต่าง ๆ และสาเหตุของพฤติกรรมบางอย่างที่เกิดขึ้นในครอบครัว ส่วนการตัดสินใจในการแก้ปัญหาเป็นเรื่องของครอบครัวโดยเฉพาะ

การวินิจฉัยปัญหาครอบครัว

(ก) การวินิจฉัยบุคคลของสมาชิกแต่ละคนในครอบครัวแบบองค์รวม:- ดังได้กล่าวไว้ในเรื่องแล้ว

(ข) ปัญหาพื้นฐานของระบบครอบครัว:- การเสียความมั่นคงภายในครอบครัว เนื่องจากการมีสมาชิกใหม่(ภรรยาของผู้ป่วย) แล้วไม่สามารถจะมีสัมพันธภาพที่ดีต่อบุคคลอื่น (น้องชายผู้ป่วย) ในครอบครัวได้ ซึ่งต่อมาเกิดปัญหารุนแรงเสริมเข้ามาอีก เนื่องจากน้องชายผู้ป่วยเป็นโรคเอดส์ และกำลังจะตาย

สาเหตุของปัญหานี้ก็คือ ความรักของพี่ชาย (ผู้ป่วย) ที่มีต่อน้องชาย ได้แบ่งปันไปให้กับภรรยา จึงทำให้น้องชายเกิดความน้อยใจ และรู้สึกไม่ชอบหน้ากับพี่สะใภ้ อีกทั้งพี่สะใภ้เป็นคนมีระเบียบวินัย ก็ยิ่งทำให้น้องชายเกิดความรำคาญ จึงหาทางออกโดยไปคบหาเพื่อนแต่เป็นกลุ่มที่ไม่ดี จึงไปดื่มเหล้าสูบบุหรี่ เที่ยวผู้หญิง จนเป็นโรคเอดส์ขึ้นมา ซึ่งทำให้เขาเสมือนถูกตัดออกจากโลกภายนอก มีเพียงพี่ชายที่เข้าใจและคอยช่วยเหลือให้กำลังใจอยู่ ซึ่งผู้ป่วยเองก็รู้สึกเป็นทุกข์ด้วย เพราะรักทั้งน้องชายและภรรยาเหมือนกัน ภรรยาผู้ป่วยความจริงก็เอ็นดูในตัวน้องชายของสามีเช่นกัน แต่เนื่องจากไม่เข้าใจในจิตใจที่แท้จริงของเขา อีกทั้งเขายังแสดงความก้าวร้าวต่อเธออีกด้วย จึงทำให้เธอไม่อยากสนใจเขาอีก แพทย์ครอบครัวและจิตแพทย์จึงได้ช่วยสื่อสารให้เกิดขึ้นในครอบครัว โดยได้ช่วยอธิบายสาเหตุและแปลความหมายของแต่ละคนให้เข้าใจกัน ปรากฏว่าภรรยาของผู้ป่วยได้เริ่มมาดูแลน้องชายผู้ป่วย ส่วนน้องชายผู้ป่วยก็เริ่มจะพูดดีกับพี่สะไภ้ ตอนนี้ภายในบ้านดูจะมีความสุขขึ้นบ้าง ได้นิมนต์พระมารับบิณฑบาต, รับสังฆทานบ้าง มีการสวดมนต์ นั่งสมาธิ พร้อมกันทั้ง เช้า-เย็น ฟังเทปธรรมะตามคำแนะนำของแพทย์ หลังจากนั้นประมาณ 2 เดือน น้องชายผู้ป่วยก็ได้เสียชีวิตไปอย่างสงบ และอีกไม่นานนักภรรยาผู้ป่วยก็ให้กำเนิดบุตรชาย 1 คน

นอกจากแพทย์ครอบครัวและจิตแพทย์ที่มีบทบาทมากในการดูแลครอบครัวยังมีบุคลากรอื่นอีก คือ พยาบาลครอบครัวและนักสังคมสงเคราะห์ที่ช่วยให้การดูแลครอบครัวเป็นไปอย่างครบวงจร

ขั้นตอนที่ 3 และ 4 จะมีเพียงแพทย์ครอบครัวเท่านั้นที่เข้าใจและปฏิบัติอยู่อย่างสม่ำเสมอ จนสามารถให้บริการสุขภาพที่ดี สะดวก เหมาะสม และเป็นกันเองกับครอบครัว แพทย์ครอบครัวเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางที่ต้องมีความรู้ทางการแพทย์ด้านกว้าง คือ รู้ทุกแขนงของแพทยศาสตร์ และต้องรู้ถึงบทบาทหน้าที่, ความสัมพันธ์ และเรื่องอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับครอบครัวโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่อาจมีผลกระทบต่อสุขภาพอนามัยของครอบครัว เนื่องจากความรู้ทางแพทยศาสตร์มีมากมายจนแพทย์ไม่สามารถจะรู้ได้ลึกทุกเรื่อง ดังนั้นแพทย์ครอบครัวก็จะใช้หลักของเวชปฏิบัติปฐมภูมิ (Primary Medical care) มาทำเวชปฏิบัติกล่าวคือ

ก. ดูแลแต่แรกทุกเรื่อง (Care on first contact basis)

สามารถดูแลผู้เจ็บป่วยทุกคนตั้งแต่เริ่มแรกเข้ารับการบริการสุขภาพ โดยทำรายงานเป็นหลักฐาน มีประวัติเกี่ยวกับผู้ป่วย การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การทำรายการปัญหา ประเมินความสำคัญตามลำดับของปัญหา และการดำเนินการแก้ปัญหาแต่ละเรื่อง

ข. ต่อเนื่อง (Continuous care)

ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยจะดำเนินไปด้วยดีนับแต่การดูแลแต่แรกเมื่อเริ่ม คือ การดูแลต่อเนื่อง ทั้งนี้มีเงื่อนไขอยู่ว่าต้องมีการสมยอมซึ่งกันและกัน และต้องมีนิวาสถานไม่ห่างไกลเกินไป แพทย์จะต้องทำรายงานถาวรเก็บไว้ใช้ติดตามผู้ป่วยรายนี้ตลอดไป และถ้าเป็นแพทย์ครอบครัวก็จะทำรายงานแฟ้มครอบครัวไว้ติดตามต่อไปจนกว่าจะสิ้นพันธะ

แม้หลักการของการดูแลต่อเนื่องจะให้ประโยชน์แก่ผู้ป่วยอย่างมาก แต่ในการปฏิบัติอาจไม่สะดวก โดยเฉพาะในเมืองใหญ่ที่ผู้คนมีอันจะกิน มีความรู้ ซึ่งนิยมไปหาแพทย์ตามที่เลื่องลือว่าเก่งตามอาการที่ตนมี ความคิดนี้แท้จริงแล้วอาจไม่ตรงกับโรคที่ตนเองเป็นก็ได้ ทำให้เสียเวลาเลือกหมอใหม่อีก ซึ่งต้องเสียเวลา เสียค่าใช้จ่ายต่าง ๆ มากยิ่งขึ้น

ค. เบ็ดเสร็จ (Comprehensive care)

ทุกรูปแบบการดูแล คือ ส่งเสริมสุขภาพ (Health Promotion) ป้องกัน (Preventive) รักษา (Curative) ฟื้นฟูสภาพ (Rehabilitative)

ทุกด้านของผู้ป่วย คือ กายภาพ (Physical), จิตอารมณ์ (Emotional) สังคม (Social)

ทุกบริเวณของสุขภาพ คือ บุคคล (Personal) ครอบครัว (Familial) ชุมชน (Community)

ทุกวิธีการที่ใช้ คือ ความรู้ (Cognitive) ปฏิบัติ (Psychomotor) เจตคติ (Attitude)

ง. ผสมผสาน (Integrated or Total care)

การทำเวชปฏิบัติต้องคำนึงถึงสวัสดิภาพของผู้ป่วย ทีมงาน เวลา และทรัพยากรที่มีอยู่ในขณะนั้น ซึ่งต้องใช้บุคลากรหลายคนและต่างความรู้ความชำนาญ แพทย์ปฐมภูมิต้องเป็นผู้ประสานงานที่ดี โดยมีฐานะเป็นผู้นำทีม ต้องรู้จักการทำงานเป็นทีม การตัดสินใจ และมนุษย สัมพันธ์ก็มีความสำคัญ ที่จะทำให้งานสัมฤทธิ์ผล

จ. บริการ ณ ที่เข้าถึงสะดวก (Accessible care)

ในประเทศไทย ถือเอาอำเภอเป็นเขตที่มีการติดต่อสื่อสารที่สะดวก จึงจัดให้มีโรงพยาบาลชุมชนหรือ รพช. (Community Hospital) จึงถือว่า รพช. คือศูนย์กลางการทำเวชปฏิบัติปฐมภูมิ โดยปริยาย

ในหลายๆ พื้นที่อาจจะมีสถานบริการสาธารณสุขที่ประชาชนไปใช้บริการได้สะดวก แพทย์ก็อาจทำหน้าที่เป็นแพทย์ปฐมภูมิหรือแพทย์ครอบครัวได้เช่นกัน ถ้าปฏิบัติตามคำนิยาม “แพทย์ครอบครัว”

ฉ. ระบบปรึกษาและส่งต่อ (Consultation and Referral System)

เวชปฏิบัติที่ดีต้องมีการปรึกษาและส่งต่ออย่างเป็นระบบ ซึ่งจะเป็นการปฏิบัติทั้งสองทาง คือ ทางขึ้นและทางลง คือจากแพทย์ครอบครัวไปยังแพทย์สาขาอื่น ๆ หรือแพทย์สาขาอื่นมายังแพทย์ครอบครัว

การปรึกษา คือ การเสนอปัญหาที่ผู้รับผิดชอบดูแลผู้ป่วย ขณะนั้นไม่สามารถตัดสินใจได้ หรือไม่สามารถทำเองได้ หรือเป็นความประสงค์ของผู้ป่วยและญาติที่ต้องการความเห็นจากผู้ชำนาญคนอื่น เพื่อประกอบการพิจารณายินยอมให้แพทย์รักษา การปรึกษาไม่ใช่การถ่ายโอนความรับผิดชอบต่อผู้ป่วย หากแต่เป็นการขอความเห็นเพื่อการปฏิบัติเฉพาะราย เมื่อได้รับคำตอบแล้ว แพทย์ผู้รับผิดชอบอาจปฏิบัติตามทั้งหมดหรือบางส่วนหรืออาจเลือกไม่ปฏิบัติตามนั้นก็ได้ แต่ควรมีคำอธิบายเป็นเหตุผลที่ผู้รับปรึกษาเข้าใจและยอมรับ เพื่อมิให้ผิดจรรยาบรรณระหว่างผู้ร่วมวิชาชีพ

การส่งต่อ คือ การโอนความรับผิดชอบต่อผู้ป่วยไปให้ผู้รับส่งต่อจนผู้รับโอนสามารถกระทำการรักษาแก้ปัญหาที่ปรึกษาจนเสร็จสิ้น แล้วจึงโอนผู้ป่วยคืนไปอยู่ในความดูแลรับผิดชอบของแพทย์ครอบครัวคนเดิม

บรรณานุกรม

1. ศ.นพ.มรว.ธันยโสภาคย์ เกษมสันต์, แนะนำเวชศาสตร์ครอบครัวในหนังสือเวชปฏิบัติ 38 ประกอบการอบรมระยะสั้นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ครั้งที่ 24 ณ อาคารเรียนรวม คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, พ.ศ.2538
2. Medadie J.H., Family Medicine - Principles and Applications The Williams & Wilkins Company Baltimore, 1978.
3. ผศ.นพ.สุรศักดิ์ บุณยฤทธิชัยกิจ, เวชศาสตร์ครอบครัว ในหนังสือเวชศาสตร์ก้าวหน้าเล่ม 1, โครงการตำรา - วพม., วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฏเกล้า, กรุงเทพมหานคร 2539.
4. นพ.สุรินทร์ จิรนิรามัย, ขอบเขตของเวชศาสตร์และเวชปฏิบัติครอบครัว, เอกสารประกอบการสอน นักศึกษาแพทย์ปี 4 ; ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว, คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.